Yo soy antihospitalario. Tengo miedo

Aviso: aun cuando esta entrada puede leerse de manera independiente, tiene más gracia si se considera integrada en la serie “Yo soy antihospitalario[1].

Saturno devorando a un hijo

Saturno devorando a un hijo. Goya

Nos dejamos muchas horas de trabajo para pagar nuestro sistema de salud. Incluso muchas horas en condiciones insanas. Parece razonable que tengamos derecho a exigir que el sistema funcione, que no sea un cúmulo de fallos, evitables o no, pero que sufrimos todos. Pero lo es.

Como introducción, una frase rotunda referida a Estados Unidos (2013) “Esas cifras convertirían a los errores médicos en la tercera causa de muerte, por detrás de las enfermedades cardíacas y el cáncer, según las estadísticas del Center for Disease Control and Prevention [Centro de Control y Prevención de Epidemias]”. [2]

En este asunto es inevitable referirse a los USA, al ser el único lugar donde se viene estudiando el tema desde hace años [3]. Allí, la Johns Hopkins Medicine publicaba en 2012 un artículo titulado expresivamente “Los “imposibles” quirúrgicos ocurren al menos 4.000 veces al año”, en el que afirmaba que “un cirujano en Estados Unidos se deja un objeto extraño, como una esponja o una toalla, dentro del cuerpo del paciente después de una operación 39 veces a la semana, aplica un procedimiento incorrecto en un paciente 20 veces a la semana y opera en el sitio equivocado del cuerpo 20 veces a la semana[4].

Y es que los errores se están demostrando consustanciales al sistema sanitario. La Commonwealth Fund publicó en 2007 un estudio sobre los errores sanitarios en distintos países [5].  Para los siete estudiados, la tasa de errores (del médico, de medicación o de laboratorio) oscilaba entre un máximo del 20% (USA y Australia) y un mínimo del 12% (Alemania). [6].

Y los errores no son sólo eso, errores. A veces conducen a (o colaboran con) la muerte del paciente. La primera referencia conocida sobre este tema (1984), con un enfoque descarnado, está citada en el estudio de 1999 “To err is human: Building a safer health system“ [Errar es humano. Construyendo un sistema sanitario más seguro]” del Institute of Medicine y se apoyaba en datos de hospitales de Nueva York. En él se estimaba en 98.000 los muertos anuales por errores sanitarios [7]. Como referencia, la mortalidad era de dos millones y medio al año para una población de alrededor de 300 millones de personas.

Desde la referencia anterior ha pasado mucho tiempo y el año pasado (2013), el Journal of Patient Safety publicaba un artículo en el que revisaba la publicación seminal, trabajando exclusivamente a partir de la bibliografía dispersa reciente (2008-2011). [8]

Se refiere a los errores evitables e incluye no sólo los errores “activos” sino también los de omisión, comunicación, contexto y diagnóstico. Concluye que, como mínimo, se producen 210.000 muertes al año asociadas a errores evitables en los hospitales. Debido a limitaciones diversas (estado incompleto de los registros médicos, sesgo en datos, etc.), estima que el número real de muertes prematuras puede ser superior a las 400.000 al año. También concluye que el número de pacientes con daños serios por las mismas causas es entre 10 y 20 veces mayor.

En términos relativos, la estimación actual multiplica la de tres décadas atrás por un factor de entre 2 y 4 . En la búsqueda de las razones apunta varias posibles, que van desde la eventualidad de que ahora podamos afinar mucho más la causalidad o que los métodos de estudio actuales sean mucho más eficientes que la simple encuesta directa a los médicos en que se basó el estudio inicial, hasta que el aumento sea real, quizá como consecuencia de la mayor complejidad de la práctica médica, de la incidencia creciente de los patógenos resistentes a los antibióticos, del abuso/mal uso de los medicamentos, del envejecimiento de la población o de la primacía de lo económico sobre lo sanitario.

Es este estudio recopilatorio el que conduce a considerar al fallo evitable del sistema sanitario como la tercera causa de muerte en USA, que puede expresarse también como que, en aproximadamente una de cada seis muertes, existe al menos la colaboración de errores sanitarios evitables.

En el ámbito de la Unión Europea no hay gran cosa. Apenas encuestas (recientemenete), recopilaciones de estadísticas de infecciones producidas en el hospital (lo que es uno de los factores de los incidentes negativos, pero sólo uno) y el reconocimiento de la necesidad de profundizar en el tema [9]. Concluye que, como media, al día se producen infecciones en el hospital en el 6% de los pacientes. [10]

Reconoce la ausencia de datos suficientes en el marco de la Unión y, lo que parece más importante, afirma que muchas de las infecciones hospitalarias no son evitables en las condiciones de vida real del hospital, lo que las convierte en un peaje a satisfacer para “disfrutar” del sistema sanitario. [11]

Ya en España, para saber algo es preciso recurrir al Informe ENEAS, con datos del 2005 [12]. Son datos ya antiguos y el informe sigue, en lo esencial, el procedimiento utilizado en el primer informe USA (Nueva York) que, como hemos visto, ha sido superado y sus estimaciones multiplicadas por entre 2 y 4. Previsiblemente eso mismo haya que aplicar a este estudio, al menos en lo relativo a defunciones.

Curiosamente, la principal conclusión explícita del informe es que sus resultados no presentan grandes diferencias con los extranjeros publicados en aquel momento en cuanto a la existencia de errores sanitarios evitables (englobados en lo que el informe llama “Efectos Adversos”). La única salvedad aparente se refiere a los casos que finalizan en muerte (en otro ejemplo de paráfrasis, el informe denomina estos casos como “exitus”), casi con seguridad por causa de un tratamiento más “amable” de los datos. [13]

Extrapolando a la población total los resultados del informe [14], sufrirían un “Efecto Adverso” hospitalario 590.000 personas al año. De estas, 19.000 morirían prematuramente (un caso de cada veinte defunciones), habiendo estado relacionada la defunción con el “Efecto Adverso” en 12.500 casos (uno de cada 30).

Y, por hacerlo más gráfico, en línea de lo que decíamos al principio, en España la hospitalización estaría en el “top ten” de las causas de muerte. Incluso considerando el valor de 12.500, su incidencia sólo estaría por debajo de los tumores, de las enfermedades cerebrovasculares, del infarto de miocardio, de la insuficiencia cardíaca y de las enfermedades crónicas de las vías respiratorias, pero estaría por encima de, por ejemplo, el conjunto de enfermedades infecciosas y parasitarias, de la neumonía, del alzheimer o de las muertes en accidente.

Parece evidente que hemos creado un sistema casi monstruoso, de una complejidad y lejanía tales que, realmente, parece distanciarse cada vez más de los fines para los que fue creado. Ha crecido de tal manera que ya puede (al menos) dudarse de que, colectivamente, produzca más beneficios que perjuicios. Un sistema en el que todavía algunos confían y piensan que existen fallos evitables que pueden, por tanto, ser evitados; que los fallos no son consustanciales con el sistema y su tamaño.

Y, ojo, que la salida nunca puede dirigirse hacia la privatización, ya que como se dice expresamente en la referencia [7], “la exigencia de una mayor productividad económica puede incrementar el riesgo de errores evitables”.

Un ejemplo concreto de un tipo de fallo con consecuencias fatales lo tenemos en el contagio por hepatitis C que se produjo al final del siglo pasado, en un buen número de casos,  por transfusiones con sangre contaminada. Este tema fue objeto de la entrada “Yo soy hospitalario. Un paréntesis dedicado a los afectados por la hepatitis C

NOTAS PERFECTAMENTE PRESCINDIBLES

[1] La serie incluye, hasta el momento, las entradas  “Yo soy antihospitalario. ¿Qué pasa?”, “La anécdota”,  “La irresistible ascensión del gasto sanitario” y “Un paréntesis dedicado a los afectados por la hepatitis C”.

[2] FierceHealthcare. “Hospital medical errors now the third leading cause of death in the U.S.”.

[3] En este tema (como en el de la economía sumergida, por ejemplo) es muy difícil, si no imposible, un tratamiento estadístico convencional. Al tener claras implicaciones legales y patrimoniales el eventual reconocimiento de un error médico (y más si ha conducido a la muerte), cualquier tipo de encuesta, censo o registro controlado por los profesionales tiene necesariamente un claro sesgo a la baja.

Por ello los estudios serios realizados lo han sido mediante revisión de un determinado número de casos y la extrapolación a la población total. Ello da lugar a que, incluso, los resultados entre distintos estudios no sean homogéneos.

[4] http://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/johns_hopkins_malpractice_study_surgical_never_events_occur_at_least_4000_times_per_year

[5]Health Care: Solutions Without Borders”.  Karen Davis.

[6] En el caso de pacientes con dolencias crónicas múltiples o atendidos por varios médicos, las tasas suben enormemente, alcanzando el 32% (uno de cada 3 pacientes; en USA) y manteniéndose el mínimo en el 16% (Alemania; pese a ser el mínimo, uno de cada 6 pacientes). Los restantes países estudiados fueron Holanda, Canadá, Gran Bretaña y Nueva Zelanda

[7] http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf

[8] J. T. James. “A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care”.

[9] Patient safety and healthcare-associated infections. Report from the Commission to the Council. June 2014.

[10] Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012.

[11] Lo atribuye a la enfermedad subyacente del paciente hospitalizado (inmunidad deteriorada), a  los procedimientos invasivos a que debe exponerse a los pacientes (para su tratamiento) y a los potenciales patógenos que todos los seres humanos aportamos y que pueden causar infecciones graves si los mecanismos de defensa del paciente están deteriorados

[12]Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización” del entonces Ministerio de Sanidad y Consumo (2006)

[13] Numéricamente y en esencia establece que uno de cada nueve de los pacientes que ingresan en el hospital (y llegan a dormir en él) sufren algún “Efecto Adverso (EA)” relacionado con la atención sanitaria y, de estos, también en uno de cada nueve casos el EA es grave (ocasiona la muerte, una incapacidad residual en el momento del alta médica o requiere una intervención quirúrgica). De los pacientes que padecieron EA, uno de cada treinta acabó en muerte (entre uno de cada tres y uno de cada cuatro en el caso de EA graves), aunque, afirma, la muerte no es necesariamente imputable a negligencia ni directamente al EA (afirma que en la tercera parte de los casos la muerte no tuvo relación con el EA). De los EAs mortales estima que hubieran sido evitables una tercera parte.

[14] En 2005 hubo (datos INE de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria) 4,7 millones de ingresos en los hospitales, con una estancia total de 32,2 millones de días (en 2012, 4,7 y 30,9 respectivamente).

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