Yo soy antihospitalario. El cólera, la medicina y el alcantarillado

(Aviso: aun cuando esta entrada puede leerse de manera independiente, tiene más gracia si se considera integrada en la serie “Yo soy antihospitalario[0]).

Jon Snow Pub de su página

Hoy, un pub en Londres recuerda al que muchos consideran el padre de la epidemiología, curiosamente, abstemio (imagen tomada de https://plus.google.com/104540076338879525743/photos)

Hablamos aquí de la historia del cólera en Londres, como ilustración cercana de “éxitos sanitarios” a los que atribuimos una causa médica cuando puede haber sido otra bien distinta. El caso del cólera, que hay quien considera el origen de la epidemiología moderna, es quizá el paradigma de las falsas victorias de la medicina farmacológica.

El cólera [1] es una infección intestinal aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados por una bacteria. Su periodo de incubación es corto (menos de cinco días) y se caracteriza por una diarrea copiosa, indolora y acuosa que puede conducir con rapidez a una deshidratación grave y a la muerte si no se trata con prontitud. Desde el comienzo del siglo XIX han censado 7 pandemias, partiendo todas ellas de su “reservorio” original, en el delta del Ganges, en la India.

Centrándonos ya en Londres, una cronología sumaria puede ser la siguiente [2]:

  • 1826-51. Segunda pandemia (la primera, en 1817, no afectó a ciudades europeas). Más de 6.500 muertos en un primer brote intenso.
  • 1848-49. Un segundo brote de la misma pandemia causa más de 14.000 muertos.
  • El agua “potable” de la zona sur de Londres provenía, en su mayor parte, de pozos públicos abastecidos por dos compañías privadas, que la tomaban de sectores contaminados del Támesis [3]. Los desechos, al río directamente.
  • Respecto al cólera, entonces, existían dos escuelas teóricas [4]: la “contagionista” y la “miasmática”.
    • Para los “contagionistas”, la enfermedad se transmitía por contacto con el enfermo o sus pertenencias. Proponían medidas drásticas: cuarentenas de barcos, encierro de enfermos en lazaretos y quema de sus enseres…
    • Los “miasmáticos” defendían la transmisión por “miasmas” (vapores tóxicos desprendidos de materia en descomposición) transportadas por el viento.
  • Con base en el sentido común [5] y en la estadística de defunciones, J. Snow, lanzó la idea de la transmisión por ingestión de una “materia mórbida” invisible al ojo humano “transportada” por el agua [6].
  • Rechazo absoluto de la nueva hipótesis por los especialistas y por la comunidad médica.
  • Una de las compañías abastecedoras traslada sus capaciones río arriba, a un sector de agua limpia .[7]
  • 1853-54. Tercera pandemia. Casi 11.000 muertos.
  • Snow clasifica las defunciones en función de la compañía a cargo del servicio: casi 10 veces más defunciones en la zona servida por la compañía que seguía captando de sectores contaminados.
  • 1854 (septiembre). Brote especialmente virulento (500 muertos en 10 días) en la zona de Golden Square, donde vivía Snow. La gran mayoría de los residentes se abastecía de una única bomba pública.
  • Confeccionó el plano adjunto, que mostraba visualmente la relación entre la bomba y el contagio del cólera.

    Snow-cholera-map-1 v2

    El área de Broad Street de acuerdo con el plano elaborado por Snow. La bomba de agua (“pump”, resaltado en azul) se ubica en la intersección de Broad y Cambridge Street. Las barras negras corresponden a muertes. Se observan también la cervecería (Brewery) y la hospedería (Work House), también resaltadas en azul.

  • Quedaban dos singularidades: “sólo” 5 muertos en una hospedería de la zona con 500 huéspedes (resultó que disponía de abastecimiento propio) y no incidencia entre los trabajadores de una cervecera (la Lion Brewery). En esta, los trabajadores, por miedo ¡sólo bebían cerveza!
  • Snow convenció a la junta administrativa para inhabilitar la bomba (se quitó el brazo de la palanca) y la incidencia de la epidemia se redujo pero no lo suficiente como para controlar la epidemia.
  • Los hechos no convencen a las autoridades sanitarias que, bajo una cierta presión popular, hacen rehabilitar la bomba. La comunidad médica mantiene su fe en la teoría “miasmática”.
  • Muere J. Snow, sin haber conseguido convencer a la comunidad médica.
  • El “gran hedor”. El tufo desprendido del Támesis, cloaca máxima, ingresa en la historia. [8]
  • Se inician las obras de alcantarillado del entorno del Támesis (saneamiento de Bazalgette), para atacar el olor hediondo y persistente de la zona (no por razones sanitarias).
  • 1866. Cuarta pandemia. En Londres solamente afecta a un área al este, no conectada al saneamiento. La teoría de Snow comienza a ser considerada como posible.
  • 1868. Pasteur desarrolla la teoría microbiana de las enfermedades infecciosas [9] y la demuestra estudiando la plaga del gusano de seda.
  • 1875. Se completa el saneamiento general de la zona del Támesis.
  • 1876. Koch descubre la primera bacteria de entre las causantes de enfermedades humanas infecciosas: la del ántrax (carbunco).
  • 1883. Koch descubre la bacteria causante del cólera (vibrio cholerae).
  • Aquí podría concluirse la historia del cólera en Londres. Sin participación relevante de lo que hoy consideramos “sanidad farmacológica y hospitalaria”, la ciudad se ha visto a salvo de epidemias posteriores.
  • Lo mismo ha ocurrido con las restantes ciudades europeas, que también habían ido desarrollando sistemas de alcantarillado y abastecimiento de agua potable. La gran excepción corresponde a Hamburgo y es ilustrativa.
  • Hamburgo, paradigma, entonces, del liberalismo y que disponía de sistema de abastecimiento desde 1848, era la única ciudad importante europea que, captando agua de río (el Elba), no la sometía a filtración.
  • 1892. Quinta pandemia de cólera. En las ciudades europeas, afecta sólo a Hamburgo. Casi 9.000 muertos en tan sólo dos meses, sobre una población de algo menos de 70.000 habitantes [10].
  • La sexta (1899-1923) y séptima (1961 a hoy) ya no afectan a las ciudades europeas.
  • 1971. Pequeño brote en España, en la cuenca del río Jalón. 21 muertos [11].
  • A la sazón, el Jefe de Sección de Luchas y Campañas Sanitarias de la Dirección General de Sanidad describía bien la situación en el mundo occidental cuando decía: “El cólera podría visitarnos; podría, incluso, originar algún brote en ciertas zonas rurales de bajo nivel sanitario o tal vez en algún suburbio urbano donde no disfrutaran de un abastecimiento de aguas correcto o tuviesen deficiencias en la evacuación de aguas residuales; pero en modo alguno se podrían originar extensos brotes” [12]
  • Pero esto no describe la situación en el resto del mundo. Según la Organización Mundial de la Salud, cada año se producen entre 3 millones y 5 millones de casos de cólera y entre 100.000 y 120.000 muertes [13].
  • Y añade que hasta el 80% de los casos podría tratarse satisfactoriamente simplemente con sales de rehidratación oral, que el suministro de agua potable y el saneamiento son medidas decisivas para reducir las repercusiones del cólera [y otras enfermedades transmitidas por el agua] y que las vacunas anticoléricas orales deben considerarse un medio adicional de control, pero no deben remplazar las medidas convencionales anteriores.
  • Lo anterior se complementa (y es coherente) con que hoy más de más de 2.500 millones de personas carecen de acceso a instalaciones sanitarias [14], (más de un 40% de ellas defecan al aire libre) y, oficialmente, más de 700 millones carecen de acceso a agua potable segura (su número podría ser dos o tres veces superior a las estimaciones oficiales) [15].

Parece fácil concluir que, cuando hablamos de salud, debemos hablar de muchas cosas más que de puro sistema sanitario, de hospitales y medicamentos. Reclamar nuestro derecho a la salud no se corresponde necesariamente con exigir un mayor gasto sanitario, con más hospitales o mayor número de fármacos. El conocimiento y su incorporación a nuestros hábitos, en lo que puede considerarse como higiene en sentido amplio, tiene mucho que aportar.

NOTAS PERFECTAMENTE PRESCINDIBLES

[0] La serie “Yo soy antihospitalario” ya incluye las entradas “¿Qué pasa?“, “La anécdota“, “La irresistible ascensión del gasto sanitario“, “Un paréntesis dedicado a los afectados por la hepatitis C” y “Tengo miedo“.

[1] http://www.who.int/topics/cholera/es/

[2] Salvo cuando se cita otra expresamente, la historia del cólera en Londres se apoya en la página interactiva que mantienen los  Westminster City Archives (http://www.choleraandthethames.co.uk/)  y en el texto “John Snow, la epidemia de cólera y el nacimiento de la epidemiología moderna” (Cerda y Valdivia) (http://www.ph.ucla.edu/epi/snow/revchilenainfectol24(4)_331_4_2007.pdf). También, en ausencia de referencia local concreta, los datos deben entenderse como referidos a Londres.

[3] Se trataba de Southwark and Vauxhall Water Company y Lambeth Water Company. Se utilizaban también captaciones en pequeños afluentes del Támesis.

[4] “John Snow, la epidemia de cólera y el nacimiento de la epidemiología moderna”. Jaime Cerda L. y Gonzalo Valdivia C.  http://www.ph.ucla.edu/epi/snow/revchilenainfectol24(4)_331_4_2007.pdf

[5] Visto hoy. Planteaba que, si el origen fuera aéreo, la afección debiera producirse en el sistema respiratorio, no en el digestivo

[6] J. Snow .”On the Mode of Communication of Cholera” (1849).

[7] La Lambeth Water Company

[8] http://es.wikipedia.org/wiki/El_Gran_Hedor

[9] Hoy es un lugar común, pero la teoría de que pequeños organismos vivos (microscópicos) pudieran causar grandes daños en organismos “superiores” supuso una gran revolución, contraria al sentido común imperante

[10] “Death in Hamburg. Society and Politics in the Cholera Years 1830-1910”. R. J. Evans (Oxford: Clarendon Press, 1987).

[11] INE. Anuario estadístico de 1971

[12] http://www.elsevier.es/es-revista-revista-administracion-sanitaria-siglo-xxi-261-articulo-la-epidemia-colera-1971-negar-13096554

[13] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs107/es/

[14] Valores derivados de las estadísticas del Banco Mundial.  http://databank.worldbank.org/data/views/variableselection/selectvariables.aspx?source=millennium-development-goals#c_l

[15] ONU. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe de 2013. http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Resources/Static/Products/Progress2013/Spanish2013.pdf

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