Yo soy antihospitalario. El idolatrado medicamento

Sanatorio antituberculoso abandonado en Caramulo (Portugal). Co alrededor de mil habitantes, en el periodo entreguerras llegó a tener 19 sanatorios de lujo como este, que se demostraron poco útiles (aunque muy sanos y elegantes)

Sanatorio antituberculoso abandonado en Caramulo (Portugal). Co alrededor de mil habitantes, en el periodo entreguerras llegó a tener 19 sanatorios de lujo como este, que se demostraron poco útiles (aunque muy sanos y elegantes)

En la entrada “Yo soy antihospitalario. ¿Qué pasa?”, que daba comienzo a esta serie, ya señalábamos cómo en los últimos tiempos la esperanza de vida ha venido creciendo de una manera regular en el mundo. Más adelante presentábamos una visión completa del siglo XX, en la que se reflejaba cómo la esperanza de vida al nacer, en el país líder en cada momento, ha estado subiendo a un ritmo de un año cada cinco (veinte años en cien).

También hacíamos mención a que es absolutamente habitual considerar que esa mejora es fruto, en lo esencial, de los hospitales y de los fármacos y que eso sólo ya justificaría el crecimiento continuado en el gasto “sanitario”, que presentábamos en “El irresistible crecimiento del gasto sanitario”. Tú, que pregonas el decrecimiento, ¿qué pasa, que quieres regresar a un mundo en que todos moríamos poco más que adolescentes?

En esta entrada intentamos aportar algunas consideraciones a ese lugar común, revisando la eficiencia real que los medicamentos han tenido en la mejora de nuestra esperanza de vida. Para ello, pasaremos los ojos por la evolución histórica de la mortalidad que han causado algunas enfermedades infecciosas (objetivo de los fármacos clásicos).

Gráfico 1. Evolución histórica de las enfermdades infecciosas y no infecciosas en Inglaterra y Gales

Gráfico 1. Evolución histórica de las enfermedades infecciosas y no infecciosas en Inglaterra y Gales.  (http://nfs.unipv.it/nfs/minf/dispense/immunology/lectures/files/artificial_immunity.html)

A nivel global, en los países ricos (únicos en los que existen estadísticas largas), la evolución de las causas de muerte es la de una caída en las enfermedades contagiosas, mientras se ha mantenido la de las enfermedades degenerativas. Esto se aprecia bien en el Gráfico 1, en la que se refleja la evolución de las causas de muerte en Inglaterra y Gales [1] y la pregunta que nos planteamos es ¿ha influido la farmacopea en la reducción de la mortalidad en los países ricos por infecciosas?

Veamos el caso de la tuberculosis, probablemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo.

En el Gráfico 2 se refleja la evolución histórica de la mortalidad por tuberculosis en USA (los años iniciales se refieren exclusivamente a Massachussets, al ser los únicos disponibles), incluyendo también las fechas de los sucesos relevantes respecto a esta pandemia (allá por 1875, se producía una defunción anual por cada 300 habitantes).

Si se mira un momento el gráfico, parece claro que la reducción de la mortalidad no puede asociarse a los “avances” farmacológicos. Ni la síntesis de la estreptomicina (primer fármaco utilizado como antituberculoso) ni, en este caso [2], las campañas de vacunación sistemática parecen haber tenido influencia en el retroceso continuado de la enfermedad. El único hecho que pudiera situarse en el inicio de la caída de la mortalidad es el descubrimiento del bacilo de Koch como causante directo de la tuberculosis, en lo que puede considerarse una consecuencia de la formulación y aceptación de la teoría de los gérmenes (Pasteur un par de décadas antes), que inauguraba una nueva forma de entender las enfermedades infecciosas.

Esta situación se repite en otras enfermedades no tan mortíferas, como son las fiebres tifoideas (tratadas inicialmente con cloranfenicol, antibiótico sintetizado en 1947), el sarampión (todavía sin tratamiento pero con una vacuna muy efectiva introducida en los programas de salud en 1963) y la escarlatina (tratada con antibióticos introducidos a mitad del siglo pasado). La mortalidad por cada una de estas enfermedades ya estaba, en USA, por debajo de dos defunciones por cada millón de habitantes en las fechas señaladas, cuando, un siglo antes era más de mil veces superior.

Gráfico 3. Evolución de la mortalidad por gripe y neumonía en USA

Gráfico 3. Evolución de la mortalidad por gripe y neumonía en USA. (Mismas fuentes de datos que el Gráfico 2)

Existen otras enfermedades en las que el análisis no es tan claro, como puede ser el caso de la pareja neumonía/gripe, cuya evolución se presenta en la Gráfico 3, en la que, como curiosidad, resalta la pandemia de lo que se denominó gripe española, ocurrida al final de la Primera Guerra Mundial [3].

Ciertamente, no parece que el comienzo del tratamiento haya redundado en beneficios aparentes, pero, al menos, cuando se introdujo, la mortalidad era relativamente importante (del orden de 30 defunciones por cada 100.000 habitantes).

A este grupo de situaciones dudosas, en las que, desde luego, la medicación no ha sido de extrema efectividad pertenecerían también la tosferina y la difteria.

Hemos dejado conscientemente fuera de la revisión los casos de las vacunas contra la viruela y la poliomielitis (parálisis infantil), en los que la vacunación ha demostrado una gran eficiencia y a los que dedicaremos una entrada futura [4].

Entonces,  si la caída de la mortalidad no se asocia a los medicamentos ¿a qué se debe? En entradas anteriores hemos hablado, sin recurrir a las farmacéuticas, sobre la erradicación de la enfermedad de la risa entre los Foré de Nueva Guinea (“La anécdota”) o el proceso de desaparición del cólera en Londres (“El cólera, la medicina y el alcantarillado”) como casos concretos, pero también sabemos hoy que la tuberculosis es una enfermedad ligada en gran parte a deficiencias socio-sanitarias, pobreza, hacinamiento y desnutrición , o que las fiebres tifoideas proliferan en condiciones poco higiénicas, particularmente allí donde falta el agua limpia

En resumen, casi con seguridad, la caída de las enfermedades contagiosas ha tenido lugar por un conjunto de causas actuando de forma conjunta: por higiene, hábitos, conocimiento de los mecanismos… Y también de las vacunas y, en algunos casos, de los medicamentos.

Y hasta aquí lo que podría ser el cuerpo de la entrada, pero el hablar exclusivamente de nosotros, de los países ricos, deja un cierto poso amargo, una molesta sensación de egocentrismo. Porque, ¿qué pasa con los otros? Ya hemos indicado que nos faltan estadísticas para un análisis histórico pero, al menos, algo podemos ver hoy.

Casusas muertes Comparacion entre ricos y pobres GLOBAL FIG4

Gráfico 4. comparación entre las causas de muerte e países con ingresos altos y bajos. Fuente: elaboración propia a partir de datos de la Organización Mundial de la Salud

En el Gráfico 4 se refleja la comparación entre países con ingresos altos y bajos [5] en relación con las causas actuales de muerte [6].

Pone de manifiesto la tremenda diferencia que existe en función del lugar de nacimiento. No es sólo que en los países de bajos ingresos la mortalidad causada por enfermedades contagiosas se mantenga alta (su situación hoy es equivalente a la que hemos visto para Inglaterra y Gales hace casi un siglo, antes de la aparición de los antibióticos), es que también es alta la mortalidad asociada al parto (de la madre o/y del hijo) y la derivada directamente de la alimentación deficiente (además de la asociada a hechos violentos o a infecciones pulmonares).

Un detalle algo mayor se puede ver en el Gráfico 5, en la que se detalla lo relativo al grupo de enfermedades contagiosas.

Casusas muertes Comparacion entre ricos y pobres INFECCIOSAS FIG5

Gráfico 5. Comparación entre países con ingresos altos y bajos relativa a las enfermedades infecciosas como causa de muerte. (Misma fuente que el Gráfico 4)

Se aprecia cómo alguna de las enfermedades completamente controladas en nuestro mundo rico, se mantienen muy activas ahí abajo. Por ejemplo, según la OMS, la tuberculosis causa dos millones de muertes anualmente (de ellos, trescientos mil niños) y 19 de cada 20 ocurren en países con ingresos bajos o medios. O el cólera, que ya no nos preocupa a nosotros. O cómo sigue muriendo una persona cada cinco minutos por sarampión y aquí tonteamos con el derecho individual a no vacunar a nuestros hijos. O la malaria…

Pero además, surgen regularmente enfermedades que se ceban, siempre, en los países de menores ingresos. Ahí está el caso del sida o, las historias más recientes y, pienso, por todos conocidas, de la hepatitis C (dedicábamos una entrada a este tema) o el ébola. Quizá para contener estas nuevas amenazas sí que nos sirvan nuestras, caras,  medicinas y hospitales. Que quizá nos sirvan a nosotros.

NOTAS PERFECTAMENTE PRESCINDIBLES

[1] El gráfico refleja la tasa bruta, sin tener en cuenta la incidencia que debe haber tenido el envejecimiento de la población. Que pese al envejecimiento se haya mantenido la tasa de defunciones por enfermedades no infecciosas implica una reducción real. La tasa se expresa en número de defunciones por cada 1.000 habitantes. Si esos mil habitantes son jóvenes, las enfermedades degenerativas serán menos dañinas que si son esencialmente viejos

[2] Se trata de un caso singular (como, por otra parte, casi todos) que no permite una generalización contraria a la vacunación. Cierto es que existe desde hace tiempo una vacuna contra la tuberculosis, pero es una sola (la BCG descubierta en 1921) y su efectividad dista mucho de ser del todo satisfactoria. En la actualidad, la situación la sintetiza la OMS en la frase “tuberculosis: a la espera de una vacuna mejor

[3] La gripe española sólo tuvo de española el nombre. Hay quien dice que ha sido la mayor pandemia documentada de la historia (se estiman casi cien millones de muertos en un año). El nombre le viene por el aquel de la censura periodística. Al afectar a los combatientes en la Primera Guerra Mundial, los contendientes, para preservar la moral de las tropas, aplicaron un estricto control de las noticias, que tan sólo fueron publicadas en países no beligerantes, como fue el caso de España. Wikipedia dedica una entrada a este tema.

[4] Es difícil pensar en la erradicación de la viruela y la ¿próxima? de la polio sin el recurso a las vacunas

[5] Se ha utilizado la clasificación del Banco Mundial, en la que se consideran países con ingresos altos a aquellos con una renta per cápita (corregida por el poder adquisitivo) superior a los 19.000 US$ (en el límite inferior estarían Croacia, Letonia, Chile o Uruguay) y países con ingresos bajos a los de renta per cápita inferior a 3.000 US$ En el límite superior estarían Bangladesh, Kenia, Camboya, Tayikistán o Nepal). Son grupos amplios y muy claramente diferenciados.

[6] Quizá sorprenda que la mortalidad sea casi idéntica, pero esto no implica un nivel sanitario semejante; de hecho, todos morimos una vez y sólo una. La diferencia radica en que en los países de ingresos reducidos se muere mucho más joven; la esperanza de vida al nacer en los países ricos es de 79 años mientras que en los con ingresos bajos se reduce a 62

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