Yo soy antihospitalario. Alegato por las vacunas (2 de 3). La viruela

Fotograma de la película «La puta del rey» en el que se ve al rey Vittorio Amadeo cuidando de la duquesa de Luynes, enferma de viruela de la que sanó.

En el contexto que dibujábamos en la parte anterior a esta, relativo a las vacunas, ¿por qué hablar explícitamente de la viruela? («Alegato por las vacunas, 1 de 3«) Bastaría con argumentar que es la única enfermedad humana erradicada [i], pero hay muchas razones más.

La viruela es una de las enfermedades de las de siempre (hay quien afirma que hay señales de viruela ya en alguna momia egipcia), de forma que no puede ser atribuida, en forma alguna, al impacto del mundo moderno, a los hábitos insalubres de nuestra sociedad moderna.
Pese a estar erradicada, todavía está presente en la memoria colectiva. Los mayores llevamos la marca de la vacuna.
Ha sido una enfermedad muy contagiosa y extendida, que ha afectado a todos los niveles sociales. No menos de cinco reyes europeos murieron de viruela en el siglo XVIII, entre ellos el español Luis I, que sucedió y fue sucedido por Felipe V. No puede asociarse al nivel de vida.
Ha condicionado el desarrollo de la historia. Por ejemplo, las conquistas de los dos grandes imperios americanos (azteca e inca) por los españoles entre 1519 y 1533 se vieron muy favorecidas por las epidemias (principalmente viruela) transmitidas por los conquistadores, matando a los propios emperadores así como a gran parte de la población. [ii]
Es más anecdótico, pero J. Diamond (“Armas, gérmenes y acero”) cita lo ocurrido en el valle del Mississippi, donde la destrucción de las sociedades indias se produjo antes de la llegada de los conquistadores españoles Cuando llegó Hernando de Soto, que, en 1540, fue el primero, la viruela ya había hecho el trabajo sucio, transmitida por indios de la costa que habían entrado en contacto antes con los españoles y habían sido infectados.
Es uno de los más extendidos anacronismos en las películas de época: más de una tercera parte de los personajes que aparecen en películas que recrean los siglos XVII y XVIII, por ejemplo, debieran estar claramente marcados por las cicatrices de las pústulas de la viruela.
La enfermedad llegó a ser tan frecuente que, en Inglaterra, durante la primera gran epidemia, hacia 1628, se generalizó la opinión de que los niños, a efectos de herencia, no debieran ser considerados como miembros estables de la familia hasta que se hubieran recuperado de la viruela. [iii]
Era tan temida como para que la población (y la sociedad médica) aceptasen la práctica de la variolación, consistente en untar polvo de pústulas de una persona relativamente «poco» enferma en una incisión en la piel de la persona a proteger, que, aislada, esperaba que la enfermedad la atacara sólo levemente. El tratamiento era muy arriesgado (producía alrededor de un 2% de defunciones), pero compensaba, ya que el asociado a la enfermedad adquirida naturalmente superaba el 15%. [iv]
Aunque envenenar pozos para provocar la rendición por sed ha sido una práctica habitual en los asedios, la viruela quizá haya sido la primera arma biológica utilizada como tal. En el curso de la Rebelión de Pontiac [v], durante el sitio del fuerte Pitt (1763), el comandante del puesto (S. Ecuyer) escribe cómo, a dos emisarios indios, “les dimos dos mantas y un pañuelo provenientes del Hospital de la Viruela. Espero que tengan el efecto deseado” No sabemos el resultado. [vi]
Como hemos dicho, se trata de la única enfermedad erradicada por la voluntad humana y esto debe ponerse en el haber de la vacuna, cuyo efecto positivo empezó tan temprano cómo 1800, antes de los progresos generalizados de la higiene pública y del conocimiento de las enfermedades contagiosas.

¿Qué dicen los datos históricos?

Evolución del número de muertes por viruela en Londres respecto al número total de defunciones. Fuente: Smallpox and its Eradication (F. Fenner y otros)

En el gráfico se presenta la evolución, desde que existen datos, del número de defunciones por viruela en Londres, expresados como porcentaje del número total de defunciones (no puede hacerse de otra manera, ya que los datos anteriores a 1840 provienen de las estadísticas de entierros, que no cubren todas las defunciones).

Se aprecia cómo, a lo largo del siglo XVIII, la viruela, en un proceso oscilante, era responsable aproximadamente de una de cada diez defunciones y cómo, desde aproximadamente 1800, cuando comienza la vacunación, se inicia una caída muy apreciable en su incidencia.

Es, efectivamente, en 1798 cuando Jenner publica el tratado en el que hace pública la primera vacuna contra la viruela, que se diferenciaba de la anterior variolación en que en lugar de utilizar pústulas de viruela humana, recurría a las de la viruela bovina que, al contrario que la anterior, no provocaba lesiones generalizadas en la persona inoculada salvo en muy raros casos y no podía ser transmitida entre humanos [vii]. Pese al gran avance que representó la vacunación, rápidamente aceptada (el informe original se tradujo a seis idiomas en tan sólo tres años, cuando las noticias viajaban a caballo), no puede perderse de vista que, en ese momento, la higiene pública no se consideraba una virtud y que todavía quedaba muy lejos la formulación, por Pasteur, de la teoría microbiana de los gérmenes.

Simplemente como indicador de la precariedad en que se movía la vacunación, baste señalar que, en esos primeros momentos, se consideraba que la mejor manera de asegurar una vacuna potente era la inoculación directa, brazo a brazo [viii].

En cualquier caso, es difícil no atribuir a la vacuna el descenso de la mortalidad, al igual que lo que ocurre con la misma erradicación de la enfermedad en 1980.

El proceso de erradicación, planeado y dirigido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), comenzó en 1967 y se apoyó esencialmente en la vacuna, aunque no intentó la vacunación total. Tomando como base las vacunaciones masivas que se habían ido realizando, la estrategia consistió en lanzar programas específicos de vigilancia en campo y de contención de los brotes detectados de forma temprana, recurriendo al aislamiento del paciente y a la vacunación de sus próximos, al modo que se ha actuado en el reciente caso de difteria registrado en Olot.

Volviendo al gráfico, es llamativo el pico aislado que aparece en 1871 y que es uno de los puntos de apoyo esenciales de los movimientos que se oponen genéricamente a la vacunación. Estos movimientos asocian el pico a la promulgación, en Inglaterra y en ese año, de una Ley de Vacunación que hacía a los padres de los niños no vacunados, no solo responsables de la no vacunación, sino también de desobediencia, lo que podía conllevar multas sucesivas, cárcel e, incluso, el embargo de bienes.

Tal planteamiento puede ser descartado por varias razones:

La ley en cuestión no es un hecho aislado, sino que debe encuadrarse en todo un largo proceso [ix], lo que hace que sea difícil explica un solo pico.
Aun cuando los movimientos opuestos a las vacunas aseguran que se trata del pico más alto jamás registrado (sus estadísticas comienzan cuando lo hacen las estadísticas de defunciones como tales, en 1840), lo cierto es que no llega, ni de lejos, a los picos que se producían en el siglo XVIII, lo que le priva de la singularidad.
La ley se promulgó en un solo país, pero el pico se detecta en prácticamente todo el mundo (Francia, Prusia, Suecia e, incluso USA). Además, la secuencia temporal de aparición parece situar el origen no en Inglaterra, sino en la Europa continental

Pero además, existe una interpretación alternativa mucho más plausible:

Es obvia la relación casi general entre guerras y epidemias (otro ejemplo puede ser el de la gripe española que tuvo lugar en la primera guerra mundial). Pues bien, en 1870-71 tuvo lugar la guerra franco-prusiana. Fue el conflicto más importante desde las invasiones napoleónicas y antes de la primera guerra mundial.
El conflicto dio lugar a un gran movimiento de prisioneros.
Mientras que las tropas prusianas estaban vacunadas, su población y las tropas francesas no lo estaban y eran un buen caldo de cultivo para la propagación de la epidemia.
Debe tenerse presente que el proceso de vacunación no era todo lo limpio que debiera, probablemente por la misma falta de conocimientos. Baste señalar que hasta 1898 no fue prohibida en Inglaterra la vacunación brazo a brazo de la que antes hemos hablado

Y esto constituye la grandeza de la vacuna. En 1980 se dio por erradicada la viruela, primera enfermedad vencida por la voluntad humana. Y este hito, que, con seguridad, privó a la industria farmacéutica de pingües beneficios, fue posible por la confluencia de varias circunstancias específicas.

Existió una voluntad común de intentar su erradicación, dedicando los recursos necesarios para ello. Quizá de manera interesada por parte de los países ricos, que podían olvidarse de un riesgo importante, pero voluntad común.
El de la viruela es un virus “noble”, genéticamente muy estable y que no daba nunca lugar a infecciones asintomáticas, siendo siempre la infección grave, por lo que era fácilmente detectable en fases tempranas.
La enfermedad sólo era transmisible de persona a persona, no existiendo ningún reservorio oculto (no es el caso del ébola, por ejemplo)
La vacuna era muy barata y, además, estable frente a cambios en la temperatura.

Resumiendo lo dicho, el caso de la erradicación de la viruela es un buen ejemplo de la utilidad de la sanidad pública y de la potencial utilidad de las vacunas como elemento de prevención.

Y esto permite pasar a la poliomielitis, que hoy podría encontrarse en circunstancias semejante a las de la viruela a mediados del siglo pasado y parece que cumple los requisitos que hacen viable la erradicación.

Pero esto corresponde a la tercera (y última) parte de esta entrada, para dentro de unos días.

NOTAS PERFECTAMENTE PRESCINDIBLES

[i] Una enfermedad se considera controlada cuando, por medio de una política pública, se consigue limitar la circulación del agente infeccioso por debajo del nivel en que se mantendría si los individuos actuaran por su cuenta para controlar la enfermedad. Una enfermedad se considera eliminada cuando se controla suficientemente como para evitar que se declare una epidemia en una determinada zona geográfica. La erradicación implica más, implica que no exista ningún caso, sin que para ello haya que recurrir a medidas especiales de control o prevención.

[ii] La viruela llegó a México en 1520, en el curso de un primer, y fracasado, ataque español y transmitida por un esclavo infectado que provenía de la Cuba española. La epidemia avanzó hasta matar a casi la mitad de los aztecas, incluido el emperador Cuitláhuac, sucesor breve de Moctezuma. Los aztecas supervivientes alucinaron con la misteriosa enfermedad que mataba a los indios y perdonaba a los españoles, como si fuese un aviso de la invencibilidad de éstos (la razón de esta disparidad radica en que, mientras en Asia y Europa la viruela era endémica, los pueblos precolombinos carecían de inmunidad contra ella).

Por su parte, la viruela llegó al imperio incaico en 1526, matando a gran parte de la población inca, incluidos su emperador Huayna Cápac y su sucesor designado Ninan Cuyuchi. Estas muertes dieron lugar a una lucha cruenta por el trono entre Atahualpa y su medio hermano Huáscar y a la consiguiente guerra civil, hábilmente explotada por Pizarro.

[iii] “Smallpox: A History” (S.L. Kotar y J.E. Gessler. 2013. McFarland Publishers). Pag. 11.

[iv] “Smallpox and its Eradication” (Fenner, Henderson, Arita, Jezek y Ladny). WHO 1988.

[v] La Rebelión de Pontiac fue un levantamiento indio, intentando expulsar a los colonizadores ingleses, en la segunda mitad del siglo XVIII. Tuvo lugar en lo que hoy es el estado de Ohio, en el noreste de Estados Unidos.

[vi] «Fort Pitt and letters from the frontier» (1892).Captain Simeon Ecuyer’s Journal (entrada correspondiente al día 24 de junio de 1763).

[vii] “Smallpox and its Eradication” (Fenner, Henderson, Arita, Jezek y Ladny). WHO 1988.

[viii] Esto se apoyaba en la observación, también debida a Jenner, de que la vacuna se mantenía viva durante un cierto tiempo en las pústulas del vacunado. Dio lugar a uno de los episodios más extraños, por lo contradictorio, nunca vividos: la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (Expedición Balmis), patrocinada por Carlos IV de España. En esencia consistió en fletar un barco, en 1803, para transportar la vacuna a toda la costa pacífica de América, llegando a Filipinas. La peculiaridad radicó en que, en ausencia de mejores métodos de conservación de la vacuna, se optó por embarcar a veinte huérfanos e ir pasando cada cierto tiempo la vacuna de uno a otro, mediante el contacto de las pústulas. Veinte huérfanos de entre 8 y 10 años condenados a llevar el bien en sus entrañas y que fueron sustituidos por otros tantos, embarcados en México, para abordar la travesía del Pacífico.

[ix] Antes de 1871, las leyes de vacunación de 1840, 1841 y 1853 la hicieron, sucesivamente, universal, libre, no empobrecedora y, finalmente, obligatoria y, después, las leyes de 1861 y 1867 y 1871 la convirtieron en exigible y de obligado cumplimiento para todos.